¿TENGO ESPOLÓN O FASCITIS?

Hoy en día, debido a múltiples causas tales como trabajar muchas horas de pie, la gran afición a la práctica de atletismo, el uso de mal calzado, el sobrepeso o por un factor genético, existe un gran porcentaje de la población que sufre de dolores en la planta del pie. Una de las estructuras que, frecuentemente, se ve afectada, es la fascia plantar.

La fascia plantar es una estructura formada principalmente de colágeno, fina y resistente, extendiéndose en forma de triángulo por la planta del pie, teniendo su base en el nacimiento de los dedos y su vértice en la zona interna del talón. Se encarga de mantener de manera pasiva la estructura del pie, y se ve afectada por el estado de la musculatura plantar. Muchas veces los dolores en la planta del pie que se toman como fascitis son en realidad dolores musculares.

Centrándonos en los dolores que provienen realmente de la fascia, podemos diferenciar eminentemente dos. Dolor del cuerpo de la fascia (dolor en el arco plantar que se evidencia con un engrasamiento del cuerpo de la fascia) y dolor de la inserción de la fascia en la zona interna del hueso calcáneo (talón), el dolor más típico y que será del que nos ocuparemos.

La fascia plantar, como otras estructuras del cuerpo tales como los tendones, se componen principalmente de Colágeno tipo I, y al igual que estos, tensiones continuas, impactos, sobrepresiones, hacen que se vayan degenerando. Su composición interna cambia, y cambia también su metabolismo. La nueva formación degenerada, que puede tardar años en consolidarse, da como resultado una fascia engrosada donde ha aumentado importantemente la degeneración de la matriz celular, la concentración de Colágeno tipo III, la acumulación de sustancia P y neurotransmisores excitatorios. Esto irrita las terminaciones nerviosas circundantes, provocando los típicos dolores de talón.a zona interna del hueso calcáneo (talón), el dolor más típico y que será del que nos ocuparemos.

A lo largo de esta pequeña y escasa explicación he obviado el uso de la palabra inflamación, dado que generalmente no existe. Por tanto deberíamos cambiar nuestro razonamiento sobre ésto y cambiar el término FASCITIS por FASCIOSIS, es decir, cambiar el pensamiento de que está inflamado por la realidad, la degeneración del tejido. Esto nos permite explicar por qué el uso continuado de antiinflamatorios no tiene más efecto que un mero acto analgésico y no curativo, y también entender o preguntarnos si esta justificado el uso de infiltraciones con corticoides (importante antiinflamatorio) cuando parece demostrado que favorecen la degeneración.

A nivel óseo, en la inserción de la fascia, la acumulación ya mencionada de sustancia P y otras, provoca una degradación obvia con pruebas de imagen, en la cortical del hueso, es decir, donde se encuentran estas sustancias, se puede ver como la superficie del hueso posee una erosión.

Esto unido a los cambios metabólicos que se producen dentro de la fascia por la DEGENERACIÓN, hace que sea muy frecuente en fasciosis de larga evolución, la presencia de una calcificación (por acumulo de calcio de manera anómala) que tiene la característica forma de pico o ESPOLÓN.

La aparición de esto en una radiografía nos llama mucho la atención, he identificamos el dolor con que nos pincha. Pero esto no es así, y a ojos expertos, lo único que nos da es información del nivel de avanzada que está la lesión. Cuando se realizan cirugías para solucionar el dolor en el talón, el raspado del espolón, conlleva hacer desaparecer éste, pero también un sangrado y una gran reacción inflamatoria que harán recomenzar un proceso curativo del tejido. Aún así no son pocas las cirugías que fracasan. Solucionar un dolor en el talón derivado de la fascia conlleva un trabajo para cambiar la realidad interna de ésta, pero también trabajo muscular amplio del miembro inferior, estudio de los apoyos en la pisada, etc.

Actualmente en la Clínica de Fisioterapia Delta, trabajamos esta lesión siguiendo las últimas líneas de tratamiento de Fisioterapia.

El trabajo global de la musculatura, sus puntos gatillo, el estudio de los apoyos y del calzado, y el trabajo con EPI para cambiar la composición real de la fascia y revertir esa degeneración, son las líneas principales de tratamiento. A partir de hoy, y como siempre intentando ir al paso de los últimos avances de la Fisioterapia en conjunto con otras profesiones, el uso de Plasma Rico en Plaquetas será un nuevo arma en la lucha contra esta lesión.

EPI en una fasciosis, vemos la entrada de la aguja y la aparición del halo blanco, signo del efecto de la EPI:

Seguimos avanzando...

Contusión en el muslo, el "famoso bocadillo". A propósito de un caso.

Es muy frecuente en deportes de equipo tener encontronazos con un jugador rival y sufrir un golpe, generalmente un rodillazo, en el muslo. En la mayoría de los casos, tras unos dias de dolor, un moratón y la genérica administración de algún AINEs o analgésico, se soluciona el tema.

Pero no siempre es así.

El caso que presento corresponde a un jugador de fútbol, que se presenta en la clínica con dolor en la rodilla inespecífico desde hace dos meses, que apareció tras un “bocadillo” en el muslo, y que en principio no era nada. Tras una valoración exhaustiva, y no ver nada claro, pido una contracción simple y veo una “bola”, como una pelota de golf, en la parte distal del vasto interno del cuádriceps. Tras preguntarle sobre ello, me dice que tras el “bocadillo”, aparte del dolor, se le hinchó mucho el muslo, pero que no lo dio importancia porque no le salió moratón. Bandera roja.

Tras la exploración física, realizamos en la Clínica una exploración ecográfica y se hace imagen mi sospecha.

Es raro que tras una gran contusión, se produzca un buen edema pero no aparezca ningún hematoma, dado que tanto una cosa como otra son el resultado que una posible rotura, mas o menos grande, de fibras musculares.

En el análisis ecográfico aparece un hematoma encapsulado dentro de unas paredes ya de cicatriz. Dos meses de evolución y el hematoma aproximadamente mide todavía 3x3 cm. Esta cicatriz no puede quedarse así. El resultado de todo esto será una cicatriz anómala que se fibrosará más, terminará doliendo y muy probablemente podrá desencadenar una tendinopatía cuadricipital.

Debemos de intentar reducir ese hematoma en parte, para que la presión “intracápsula” disminuya y provocar el cierre de la cicatriz y una mejora en su estructura.

Utilizaremos la EPI. Ésta técnica provocará una licuefacción de la sangre encapsulada y la reacción química que se realizará dará como resultado “evaporar” parte de ese líquido, disminuyendo la presión, mejorando el medio de reparación y consiguiendo remodelar esa cicatriz.

Este es un muy bonito video, que no deja duda de lo que pasa.

La entrada y salida del hematoma la realizaremos con EPI activa, para evitar riesgo de infección, dado que la corriente galvánica no permite que nada sobreviva a su contacto, es germicida en el polo activo que es el negativo.

Los resultados son claros. La terapia en la sesión consistió en terapia manual, EPI y vendaje compresivo McConell, y en los dias siguientes trabajo con la ConoVersaPulley excéntrico.

En una semana se produce una reducción de un cm. Sin duda una buena evolución.

Primer día que vino:

En una semana, tras la primera sesión (sin olvidar que hacía 2 meses del golpe):

En siguientes sesiones la cicatriz se ha ido reduciendo y cerrando aunque ahora no dispongo de imágenes. A nivel visual externo también se observa como la “bola” se ha reducido. No hay dolores ni siquiera en entrenamientos exigentes ni en competición.

Como ya he comentado antes, la resolución satisfactoria de una rotura muscular es importante.

Las cicatrices resultantes no se pueden evitar pero si hemos de cuidar que su estructura sea la mejor, la más resistente y lo menos fibrótica posible, sobre todo en grandes cicatrices. Una rotura no debe quedar en 15 días de reposo y a correr.

He tratado casos de deportistas de alto nivel que abandonaron la práctica deportiva que hacían por un dolor que no desaparecía debido a una cicatriz muscular por una rotura mal llevada. Hoy vuelven a entrenar sin dolor, ya no para alta competición (porque lo dejaron hace tiempo y no pueden volver), pero sí para su satisfacción personal.

Importante: CICATRICES/FIBROSIS

Tendinopatía Rotuliana

Generalizando, llamamos Tendinopatía Rotuliana a la lesión que se produce en el tendón del cuádriceps a su paso por el polo inferior de la rótula, o siendo más específicos, a la lesión en la inserción rotuliana en ese polo del llamado “tendón rotuliano”, porción profunda del tendón del cuádriceps. Esta lesión provoca dolor a la persona, no siempre deportista, en el "pico" inferior de la rótula al realizar gestos como bajar escaleras, bajarse del coche, conducir, realizar actos deportivos, etc.

Como ya expliqué anteriormente, casi nunca hablamos de “tendinitis” o inflamación del tendón, sino de tejido degradado o degenerado que ha invadido nuestro tendón, acumula sustancias neurodolorosas y las suelta en estos gestos que duelen, es decir, TENDINOSIS.

Dentro de las tendinosis rotulianas, podemos distinguir, como en toda tendinosis, la tendinosis hipovascular y la hipervascular (se han formado vasos sanguíneos en el tendón). Un tendón es una estructura prácticamente avascular, por lo que la aparición de neovasos en el tejido degradado del tendón no es normal.

Las tendinosis hipervasculares se relacionan con tendones que tienen mayor riesgo de rotura, entre otras cosas porque suelen poseer mayor porcentaje de tejido degenerado (textura y resistencia mucosa).

La solución a esta fastidiosa lesión pasa, como siempre, por un correcto tratamiento. Un tratamiento que no queda en el centro donde acudes, un tratamiento en el que trabajan Fisioterapeuta y paciente.

En mi Centro, como primera opción, y siempre asociada a un tratamiento durante la sesión muscular y articular, utilizo la EPI. Por supuesto, sin olvidar y dando máxima importancia al trabajo excéntrico, para reorganizar el nuevo tejido.

¿PERO SIRVE LA ECO?

Hoy, día de publicaciones, veremos algunos bonitos ejemplos.

En la siguiente imagen vemos la imagen en un corte longitudinal de un tendón del cuádriceps y de la rótula, y entre las cruces la diferencia de grosores entre un tendón con tendinosis (izquierda) y un tendón sano (derecha). También vemos ese tejido degenerado en el tendón de la izquierda representado con esa masa oscura y al lado de la cruz de abajo una pelotita blanca, ue es una calcificación. Interesante...

En la siguiente imagen podemos ver la posibilidad de comparar tendones u otras estructuras y medir en directo la estructura. En este caso observamos el famoso tendón del supraespinoso de ambos brazos y hacemos una comparativa. Parece que los tendones no presentan muchos rasgos de degeneración, son muy iguales.

Muchas veces la gente llega al Centro aquejado y diagnosticado por medios manuales de la típica tendinitis de hombro. Siempre es bueno volver a evaluar y si disponemos de ecógrafo mirar, porque a veces la cosa sorprende. Este fue el caso de un cliente de unos 40 años con una tendinitis que no se iba. Pues mira, entre otras cosas no se iba porque estaba roto por dentro. Espero que lo aprecieis.

Y en este último caso (que igual ya cansa tanta imagen gris) vemos a un jugador de fútbol que llega aquejado al Centro de un fuerte dolor en la zona superior anterior del muslo. Sintió un fuerte dolor tras un disparo con el balón y le duele mucho. Lo que vemos en la imagen es una comparación de los dos muslos. La zona "negra" de la imagen izquierda corresponde con una rotura grande del recto anterior del cuádriceps, y se ve muy claro comparándola con la imagen derecha. Seguir la evolución y maduración de este tipo de lesiones es muy útil.

Veenga, que pongo una más.

Por último, una rotura en el cuadriceps, vista en un video, pasando con el ecógrafo de alante a atrás. Bien grande se ve, no creo que haya duda. Así se pueden ir viendo las evoluciones de la lesión.

EPI, Segundo Nivel

Entre los días 15, 16 y 17 de Julio de 2011, tuvo lugar en Barcelona, el primer curso de nivel II de la técnica EPI, en el que se describió la aplicación de ésta en las lesiones musculares, tales como fibrosis, cicatrices dolorosas provenientes de roturas del músculo, tratamiento de hematomas encapsulados intramusculares, roturas agudas, etc, aplicándolo a los grupos musculares más frecuentes.

Además se realizó un preciso repaso de los tratamientos tendinosos y las actualizaciones

a la hora de la aplicación que han ido encontrando. Y como no, se incidió en la idea de la ecoguía de la técnica.

Como no, Jose Manuel, el creador de la EPI, sigue investigando y desarrollando su técnica. Un ejemplo a seguir. Muchas gracias Jose Manuel.

De momento la EPI, en mi Centro, es una técnica de primer nivel y de primera mano, que uso siempre que el momento lo permite, solucionando las lesiones de mis pacientes en el menor tiempo posible y muchas veces encontrando la curación de lesiones que parecían no tener salida.

¡No me perderé el tercer nivel!

La ECOGRAFÍA aplicada a la Fisioterapia

La ecografía, sin meternos, como siempre, en tecnicismos, es una técnica de imagen que usa la recogida de ondas, que previamente hemos emitido y han rebotado contra los tejidos, para formar una imagen en la pantalla que nos muestra la estructura sobre la que estamos. Según sea la composición de los tejidos contra los que rebota, así serán las ondas de vuelta y la consiguiente diferenciación en la pantalla de esos tejidos ¿A quién se le ocurriría?

Cuando uno oye “ecografía”, rápidamente lo asocia con diagnóstico, y esto no debe de ser siempre así. Decir “ecografía”, y más asociándolo con la Fisioterapia, tiene otro significado. Siempre me gusta, cuando estoy con mis pacientes, recalcar que la ecografía es una técnica de imagen que nos permiten VER el tejido blando con cierta nitidez (aunque para muchos al principio no sea más que un borrón de grises) y en parte también el tejido óseo, pero, dependiendo del profesional, tiene diferentes usos.

Para un Médico Radiólogo, la ecografía supone dar un diagnóstico a un dolor. Para un Fisioterapeuta, la ecografía no supone diagnosticar, no, supone poder observar en vivo, incluso en movimiento, el tejido del que proviene el dolor y así tomar la mejor decisión para el tratamiento, siguiendo su evolución. Pero también supone poder ser preciso y analítico usando esa técnica, con el consiguiente mayor número de aciertos y consiguientes mejorías.

Usar la eco, provee al Fisioterapeuta de un mayor conocimiento, de un mayor entendimiento y un mayor desarrollo de su profesión.

Usar la eco, provee al Paciente de un mayor entendimiento de la lesión y compromiso con el tratamiento.

A nivel personal, he de decir, que la decisión de hacer entrar en mi consulta un ecógrafo no fue fácil. Como muchos compañeros pensarán ahora, es mucha inversión, sin saber hasta que punto puede ser útil. Los ecógrafos no los regalan, y siempre queda la duda de si nuestros clientes apreciarán el esfuerzo que realizaremos por dar más calidad en nuestros tratamientos. Por otro lado cada uno también es dueño de amortizar este salto de calidad en sus tarifas. En mi caso, y aunque habrá compañeros de acuerdo y otros que no, no cobro por tratamientos, sino por mi tiempo. Esto supone intentar dar lo máximo sin que el dinero sea el problema o la solución. Quizá de esta manera se amorticen más lentamente las cosas, y también como trabajador pierda dinero, pero estoy contento de que un cliente pueda optar al mejor tratamiento sin pensar en lo que le costará, ése no será el freno.

En conclusión, y aunque no descubro nada nuevo, animo a mis compañeros a usar esta ayuda y hacerla formar parte de su profesión.

Ya estamos de vuelta...

Hola a todos de nuevo.

Tras un periodo de escasez de presencia, vuelvo a publicar en el blog. Ha transcurrido un tiempo desde que puse mi último post, y es que uno no tiene siempre tiempo para todo. Mucho trabajo y poco tiempo para el ocio, hacen que tengas que dejar cosas aparcadas, por lo menos por un tiempo, pero bueno, aquí estamos de nuevo. Nuevos cursos y conocimientos que he intentando ir desarrollando, me ayudarán a escribir algunos post.

Quiero agradecer el ánimo a continuar escribiendo a Mariano, un compañero de Ávila, que me dio un tirón de orejas, que por otra parte me merecía.

En los próximos post que iré escribiendo, desarrollaré algunas ideas que rondan mi cabeza. Explicaré algo más de algunas técnicas que utilizo en el día a día, como es la EPI, la ecografía aplicada a la observación del tejido, la lesión y la técnica aplicada, la cono versopulley, y porqué no, uniré esto a la puesta en escena de casos anónimos que puede ser interesante comentar, sobre todo para compañeros de profesión, para poder entender mejor el porqué del dolor de nuestros pacientes.

Nunca es tarde para volver a empezar…tendré que proponer los días de 26 horas.